Behandlung der Endometriose

Die Endometriose ist ein sehr unterschiedlich ausgeprägtes Krankheitsbild, welches daher immer eine individuelle Therapie benötigt. Abgesehen von der Frage, ob der Kinderwunsch im Vordergrund steht oder die mit der Erkrankung einhergehenden Beschwerden, bestimmen Ort und Ausmaß der Erkrankung das therapeutische Vorgehen.

Hormonelle Behandlung

Die Behandlung der Endometriose mit Hormonen beruht auf der Erfahrung, daß Endometrioseherde meist eine deutliche Abhängigkeit von der Eierstocksfunktion aufweisen. Dies liegt in der Tatsache begründet, daß Endometriose funktionell versprengter Gebärmutterschleimhaut entspricht, die sich durch die hormonelle Funktion der Ovarien ja auch regelmäßig auf- und abbaut.

Die ersten Hormonpräparate, die zur Behandlung der Endometriose genutzt wurden, waren Gelbkörperhormonabkömmlinge (Gestagene). Das am häufigsten verwendete Medikament ist das Medroxyprogesteronacetat (MPA). Gelbkörperhormon bewirkt eine Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut zur Vorbereitung auf die Einnistung der Eizelle. Über einen längeren Zeitraum gegeben, führt die Gabe eines solchen Medikaments zu einer Atrophie (Verkümmerung) der Gebärmutterschleimhaut. Im Vergleich zu anderen Medikamenten (GnRH und Danazol) zeigt sich in entsprechenden Studien nur ein geringer Rückgang der Endometrioseherde. Die Schmerzen können jedoch oft deutlich gelindert werden.

In letzter Zeit ist die Behandlung mit einer Kombination aus einer Pille in Kombiantion mit einem Gestagenpräparat eine zunehmend häufiger angewendete Methode (z. B. Valette und Prothil). Die Erhöhung des Gelbkörperanteils bewirkt annähernd das gleiche, wie die alleinige Gabe von MPA, erhält aber den Zyklus und die üblichen Nebenwirkungen einer alleinigen Gestagengabe (Brustschmerzen, depressive Verstimmungen, Wassereinlagerungen, Übelkeit) werden abgemildert oder verschwinden ganz. Beide Therapieformen zielen nur auf die Milderung der Symptome der Endometriose ab, eine Verkleinerung oder gar Verschwinden der Endometriose ist damit nur in Ausnahmefällen zu erreichen. Der große Vorteil liegt in der Möglichkeit einer nebenwirkungsarmen Dauertherapie.

Danazol (Winobanin) war lange Zeit das Mittel der Wahl bei der hormonellen Behandlung der Endometriose. Es bewirkt in den meisten Fällen eine deutliche Verbesserung der Schmerzsymptome und es wird über eine Verminderung der Endometrioseherde um 70% berichtet. Es handelt sich bei diesem Hormon um einen Abkömmling des Gelbkörperhormons, welches allerdings auch ähnlich wie ein männliches Hormon wirkt. Dadurch erklären sich die Nebenwirkungen des Präparates. Es kann zu einer Gewichtszunahme, Akne, Vermännlichung der Behaarung und in extremen Fällen zu einer Veränderung der Stimmlage kommen. Daraus resultiert, daß eine längere Gabe dieses Medikaments nicht ohne Risiken ist, weshalb es auch "aus der Mode" gekommen ist. Einen gewissen Stellenwert hat das Medikament noch bei einer Endometriose in ihrer aktiven und entzündlichen Phase. Hier wirkt Danazol besser als die anderen Hormone.

Das Mittel der Wahl sind heutzutage die sogenannten GnRH-Analoga. Diese Hormone entsprechen in ihrer Wirkung dem GnRH, welches vom Zwischenhirn ausgeschüttet wird, um die Hirnahangsdrüse zur zyklusgerechten Produktion ihrer Hormone anzuregen. Gibt man dieses Hormon als Depotpräparat, dann kommt es zu einer Unterdrückung der Funktion der Hirnanhangsdrüse und somit auch der Funktion der Eierstöcke, da die Hirnanhangsdrüse das Signal des GnRH in Pulsen verabreicht bekommen muß um richtig "arbeiten" zu können. Eine Unterbrechung dieser Pulsatilität durch eine kontinuierliche Gabe des GnRH führt zu einer Blockierung der Hirnahangsdrüse. Dadurch entsteht ein Östrogenmangel, welcher sich günstig auf die Endometrioseherde auswirkt. Diese Medikamente sind als Nasenspray und Spritzen zur täglichen Gabe oder als Spritzen in Depotform erhältlich. Die Wirksamkeit ist wie bei allen anderen Präparaten stark von dem Befund abhängig, der behandelt werden soll. In der medizinischen Literatur wird über einen kompletten Rückgang der Endometriose in 20-40% der Fälle berichtet. Eine Besserung der Beschwerden ergibt sich bei ¾ der Patientinnen, die auch noch anhält, wenn die Therapie beendet wurde. Man muß aber leider sagen, daß bei ca. der Hälfte der Frauen die Erkrankung erneut auftritt bzw. Beschwerden bereitet. Der durch die GnRH hervorgerufene Östrogenmangel bewirkt als Nebenwirkung die üblichen Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und depressive Verstimmungen. Ganz wesentlich und limitierend für die Behandlungsdauer ist der negative Einfluß auf den Knochenstoffwechsel. Der Knochenmineralgehalt sinkt in Abhängigkeit von der Therapiedauer deutlich ab, weshalb Therapien über einen längeren Zeitraum als 6 Monaten nur in Ausnahmefällen zu verantworten sind. Neuerdings wird auch eine sogenannte "add-back"-Therapie in Fällen von schweren Wechseljahressymptomen angewendet. Dabei wird den unter GnRH-Medikamenten stehenden Frauen mit östrogenhaltigen Wechseljahrespräparaten (Pflaster oder Tabletten) üer die schlimmsten Ausfallerscheinungen hinweggeholfen. Merkwürdigerweise scheint diese etwas unlogische Kombination die Wirkung des GnRH nicht deutlich abzuschwächen, so daß durch diese Maßnahme die (teilweise) Hormonentzugstherapie für die Frauen erst akzeptabel wird.

Es hat sich gezeigt, daß die medikamentösen Therapien in der Lage sind, die Endometriose zu verringern und Schmerzen zu beseitigen. Hinsichtlich des Kinderwunsches läßt sich ein ähnlicher Erfolg leider nicht verzeichnen. Wenn auch eine Behandlung der Endometriose, sofern sie rechtzeitig durchgeführt wird, Verwachsungen vermeiden hilft und dadurch die Funktionsfähigkeit der inneren Organe erhält, so ergeben medizinische Studien, daß eine medikamentöse Behandlung die Schwangerschaftsrate nicht deutlich steigern kann. Bei einer milden Endometriose sind Medikamente und Abwarten ungefähr gleichwertig hinsichtlich der Schwangerschaftsrate. Wie eingangs schon gesagt wurde, ist eine individuelle Therapie immer wichtig und ganz offensichtlich ist die Erkrankung durch blinden Aktivismus nicht zu behandeln auch nicht hinsichtlich des Kinderwunsches.

Operative Therapie

Oft findet sich die Endometriose an den Eierstöcken, wo sie sogenannte Schokoladenzysten ausbildet. Wenn diese mit Schmerzen einhergehen oder den Eisprung unterdrücken, dann ist eine Operation angezeigt. Je nach Befund kann diese mit einer Bauchspiegelung durchgeführt werden oder aber auch über einen Bauchschnitt. Wenn starke Verklebungen bestehen und viele verschiedene Herde, dann ist ein Bauchschnitt sinnvoller, wenn man den Eierstock erhalten will. Wenn die Verklebungen, die oft durch eine Endometriose hervorgerufen werden, die Beweglichkeit der Eileiter einschränkt, dann ist eine Lösung dieser Verwachsungen durch einen mikrochirurgischen Eingriff angezeigt. Meist werden diese Eingriffe mit einem Operationsmikroskop über einen Bauchschnitt durchgeführt, da die erforderliche Präzision mit einer Bauchspiegelung nicht zu erreichen ist. Oft werden solche operativen Therapien ergänzt durch hormonelle Maßnahmen (zur Vor- und Nachbehandlung, oft sogar beides).

Kinderwunschbehandlung

Wie in dem entsprechenden Kapitel bereits erwähnt wurde, liegt der Endometriose nicht eine simple Versprengung der Gebärmutterschleimhaut zugrunde sondern andere Mechsnismen, die wir zum großen Teil noch nicht kennen, die aber auch einen Einfluß auf die Fruchtbarkeit haben. Eine Beseitigung der Herde ist gelegentlich nicht ausreichend, um eine Schwangerschaft zu erzielen, da die grundlegenden Probleme (man vermutet Störungen der Gebärmutterkontraktionen dahinter) nicht beseitigt werden. Die Beseitigung der Endometrioseherde sollte jedoch immer das Therapieziel sein, wenn es erreichbar zu sein scheint. Wenn der Kinderwunsch noch nicht lange besteht und die Endometriose nicht sehr ausgeprägt erscheint, dann ist zunächst abwartendes Verhalten die sinnvollste Therapiemaßnahme. Möglicherweise kann eine Beobachtung des Zyklus (Zyklusmonitoring) und eine Optimierung des Eisprungs als unterstützende Maßnahme in Betracht kommen. Wenn der Kinderwunsch schon länger besteht, ist eine hormonelle Stimulation der Eierstöcke zu erwägen. Diese einfache Therapieform hat birgt Vorliegen einer Endometriose (auch wenn diese beseitigt wurde) Gefahren. Denn die Hormongaben können die Erkrankung wieder aufflackern lassen. Es kann also ein Wettlauf mit der Zeit entstehen, der für die psychische Situation nicht unbedingt einfach ist, denn die Frauen stellen sich ganz berechtigt die Frage, was denn nun schneller eintreten wird, die Schwangerschaft oder die Endometriose... Das ist der Grund, weshalb man bei Endometriosepatientinnen schneller auf kompliziertere Methoden wechselt, wie Inseminationen, IVF, oder GIFT. Es ist an dieser Stelle nicht möglich, die geeignete Therapie anzugeben, da die Endometriose ein sehr unterschiedlich auftretendes Krankheitsbild ist und für jede individuelle Erkrankung ein gesondertes Therapiekonzept erstellt werden muß.

Schmerztherapie

Die Endometriose kann gravierende Schmerzen hervorrufen, welche die Lebensqualität ganz erheblich einschränken können. Diese treten nicht nur im Zusammenhang mit der Regelblutung auf, sondern können auch chronisch werden. Eine konsequente Schmerztherapie ist in solchen Fällen unbedingt notwendig, um die Lebensqualität wieder herzustellen, dazu sind in ausgeprägten Fällen nur speziell geschulte Schmerztherapeuten in der Lage (meist Anästhesisten). Ziel der Therapie der Endometriose sollte zwar die Beseitigung der Ursachen der Schmerzzustände sein, wenn dieses (vorübergehend) nicht möglich ist, dann bleibt nur die Bekämpfung der Symptome (Schmerzen). Auf die verschiedenen Arten der Schmerztherapie wird hier nicht weiter eingegangen werden, da es den Rahmen dieser Seite deutlich sprengt.

Source: www.wunschkinder.net

Endometriosis Therapy

The symptoms of endometriosis vary from case to case, demanding therapy suited to each patient's needs. Whether pregnancy or endometriosis-associated pain is the primary issue, it is the location and stage of the disease that determine the therapeutic proceedings.

Hormone Therapy

Because evidence has proven that the growth of endometrial deposits is in most cases directly related to the ovarian cycle, the use of hormones to treat endometriosis. In other words, these fragments of endometrial tissue located outside of the uterus also build up and break down with the hormonal stimulation of the ovaries.

The first hormonal preparations used in the treatment of endometriosis were progestins, derivatives of the natural female hormone progesterone. Progesterone induces a change in the endometrium in preparation for the implantation of a fertilized egg. Doses of progestin-based medications, such as the most widely used medroxyprogesterone acetate (MPA), taken for a longer period of time will lead to an atrophy, or decrease in size of the endometrial tissue. Studies have shown that these progestin-based medications result in only a slight decrease of endometrial deposits when compared to other hormone medications, such as GnRH and danazol. However, they have often proved to be effective in alleviating pain.

Recently, an increasingly popular method of treatment has been combination oral contraceptives (e.g. Valette and Prothil) which contain a combination of the hormones estrogen and progestin. By increasing the amount of progestogens, they have relatively the same effect as the single dose of MPA. However, unlike the dose progestins, they maintain the menstrual cycle and reduce or completely eliminate the typical side effects, such as breast pain, depression, fluid retention, and nausea. Because both hormonal preparations and combination oral contraceptives are only able to reduce or eliminate endometriosis in very exceptional cases, they focus merely on attenuating its symptoms. Their advantage is the possibility for long-term treatment with relatively few side effects.

For a long time, danazol (Winobanin) was the preferred medication in the hormonal treatment of endometriosis. In most cases, it results in a noticeable improvement in the disease's pain-related symptoms and has reportedly been able to reduce endometrial deposits by approximately 70%. A derivative of progesterone, it acts much like a male hormone, which explains its possible side-effects (weight gain, acne, increased hair growth, and in extreme cases a deepening of the voice). As a result, taking doses of this medication over a longer period of time is not without its risks, obviously leading to its loss in popularity. Nevertheless, danazol still plays a significant, indeed a more effective role than the other hormones in the control of endometriosis during its active and inflammatory phase.

Today, the preferred means of treatment are the so-called GnRH analogues. The effects of these hormones correspond to those of natural gonadotropin-releasing hormones (GnRH). Secreted in a pulsatile manner by the hypothalamus, these hormones stimulate the pituitary gland to produce its own hormones in a cyclic fashion. A modification of the pulse rate, such as continuous doses of depot GnRH, ultimately blocks the pituitary gland from producing the hormones necessary for normal ovarian function. The resulting hypoestrogenism has an advantageous effect on endometrial deposits. These medications are available in daily doses as a nasal spray or an injection or in depot form as an injection. As with all other preparations, the effectiveness of the treatment depends greatly upon each individual patient's case. Medical literature has reported a complete deterioration of endometrial deposits in 20-40% of the cases and an improvement in discomfort by ¾ of patients, who continued to take the medication once the treatment had ended. Unfortunately, approximately half of these women experience a reoccurrence of the disease and the pain associated with it. The hypoestrogenism caused by GnRH treatment has the same effects as experienced during menopause- namely hot flashes and depression. In addition, with the exception of certain cases, treatment is limited to a maximum 6-month period of time, as long-term treatment may result in severe bone density loss. Currently, a so-called "add-back" therapy is being used in cases where severe menopausal symptoms arise. Add-back therapy counteracts the effects of severe estrogen deficiency in patients taking GnRH medications by restoring estrogen levels with pills or patches. Interestingly enough, this illogical combination does not seem to noticeably lessen the effectiveness of the GnRH treatment. In this way, this treatment, which, to a certain extent, deprives female patients of hormones, becomes tolerable.

Medical therapy has, thus, been proven successful in the reduction of endometrial deposits and the alleviation of pain. Unfortunately, such success has not been experienced in cases of patients wishing to become pregnant. Even if endometriosis treatment provided early enough has been able to eliminate endometrial adhesions, thereby preserving the function of the internal organs, medical studies have proven that medical treatment has not been able to increase the patients' chances of becoming pregnant. As previously mentioned, treatment must be prescribed with regard to each individual case, especially where pregnancy is concerned.

Surgical Therapy

Often, endometrial tissue is found on the ovaries where it forms so-called "chocolate" cysts. When these cysts involve pain or inhibit ovulation, an operation becomes advisable. Depending on the individual case, a laparoscopy and/ or laparotomy will be performed. In the case of dense or larger sites of endometrial adhesions and the desire to retain the ovary, a laparotomy, involving larger incisions and the removal of endometrial deposits, would make more sense. Endometrial adhesions reducing the mobility of the fallopian tubes should be removed microsurgically, often by way of a laparoscopic telescope and an incision made in the abdomen. A laparoscopy involving merely small incisions does not allow for the necessary precision. Such surgical treatments are often supplemented by a form of hormone therapy either before or after the surgery and sometimes even both.

Endometriosis Therapy & Pregnancy

The elimination of endometrial deposits through surgical or medical treatment is not enough to ensure the possibility of a pregnancy because the underlying problems associated with the disease-uterine muscle contractions and the body's resistance to therapy-still remain. Nevertheless, treatments should continue to focus on the elimination of endometrial deposits, if at all possible. For those patients who have recently desired to become pregnant and who have a minimal or mild stage of endometriosis, observation is the recommended method of treatment. The potential advantage of this is that by observing the menstrual cycle (cycle monitoring) and by determining the optimal time for ovulation, auxiliary means of treating the patient's endometriosis may come to light. In the case of a patient who has been waiting a longer period of time to become pregnant, ovulation induction may be considered. However, even if endometrial deposits have been removed, such a method of treatment is not without risks. The hormonal stimulation of the ovulatory cycle may induce a relapse of the disease, leading ultimately to a race against the clock-what will be the first to occur, a pregnancy or a relapse of endometriosis? Such a question can understandably weigh heavily on the mind of patients and is the reason why those with endometriosis who desire to become pregnant lean more readily toward more complicated methods, such as artificial insemination, IVF, or GIFT. It is, therefore, impossible to suggest a specific method of treatment, given the varying symptoms of the disease in each individual. Each case must be treated individually.

Pain Therapy

Endometriosis can cause excruciating pain for its sufferers, greatly limiting their quality of life. This pain can occur during menstruation or become chronic over time. In such cases, pain therapy becomes absolutely necessary in order to restore their quality of life. Extreme cases will require a highly skilled pain specialist, such as an anesthesiologist. The focus of endometriosis treatment is indeed to eliminate the causes of such symptomatic pain. However, if this is not possible, nothing is left but to focus on the symptoms themselves.